Konsekwencje niekompletności danych epidemiologicznych krztuśca

Na podstronie Krztusiec – epidemiologia zamieściliśmy wykres obrazujący zapadalność na krztusiec w Polsce, który bazuje na oficjalnie zarejestrowanej liczbie zachorowań na krztuśca od 1950 roku z dopiskiem „Uwaga: dane w dużym stopniu niekompletne” – patrz ten sam wykres poniżej:

 

Niekompletność liczby zarejestrowanych zachorowań na każdą chorobę jest faktem. Istotna jest skala tego zjawiska dla krztuśca i jakie nadinterpretacje są tego konsekwencją. Na temat kompletności dzisiejszych statystk tak pisze redaktor naczelny Medycyny Praktycznej dr med. Jacek Mrukowicz:

„Oficjalne statystyki są tylko czubkiem góry lodowej, bo jak wskazują wstępne wyniki Ogólnopolskiego Badania Epidemiologii Krztuśca (OBEK) realizowanego w Zakładzie Epidemiologii PZH w latach 2009-2010, na 1 przypadek zgłoszony do nadzoru przypada średnio 71 zachorowań na krztusiec w populacji, a w grupie osób w wieku 65-70 lat nawet 320”

Źródło: Szczepienie przypominające młodzieży i dorosłych przeciwko krztuścowi, Medycyna Praktyczna 2012

Statystyki z lat 2009-2010 zaniżone 71 razy? A jak wygląda kompletność statystyk od momentu wprowadzenia szczepień? Odpowiedź nasza została podzielona na kilka części. Zacznijmy od czynników wpływających na rejestrowanie krztuśca.

Czynniki wpływające na kompletność rejestracji zachorowań na krztusiec

  1. wiedza lekarzy na temat przebiegu krztuśca i różnic w klinicznym obrazie krztuśca dla wszystkich grup wiekowych,
  2. wiedza lekarzy na temat skuteczności szczepień przeciwkrztuścowych,
  3. wiedza lekarzy na temat okresu po jakim poszczepienne uodpornienie zanika,
  4. wiedza lekarzy na temat wpływu szczepień na obraz kliniczny krztuśca u szczepionych,
  5. stosowanie prawidłowej diagnostyki potwierdzającej lub wykluczającej jednoznacznie krztusiec,
  6. zgłaszalności rozpoznanych i potwierdzonych diagnostycznie zachorowań.

Teraz przyjrzyjmy się niekompletności danych epidemiologicznych w różnych grupach wiekowych.

Praktycznie brak danych o zachorowaniach wśród dorosłych i młodzieży

Z przeglądu literatury światowej wynika, że zarówno w okresie przed jak i po wprowadzeniu szczepień krztusiec był i jest częstą, ale nierejestrowaną chorobą w tych grupach wiekowych, występującą przypuszczalnie z częstością 370 – 1500 przypadków na 100 000 ludności. Dla porównania oficjalna zachorowalność 1960 w Polsce wynosiła 300 przypadków na 100 000 ludności, z których jedynie kilka procent przypadało na grupy wiekowe powyżej 15 lat.  Jednym z powodów było nierozpoznawanie tej choroby:

„Krztusiec  u  dorosłych  przeważnie  występuje  w  postaci  atypowej,  a  nawet  bezobjawowej  (19).  Głównym i bardzo często jedynym objawem zakażenia pałeczką B.pertussis u  dorosłych  jest  niespecyficzny,  przedłużający  się  kaszel.  Dlatego też lekarz rzadko rozpoznaje krztusiec w tej grupie osób.”

Źródło: Krztusiec u młodzieży i osób dorosłych, Przegląd Epidemiologiczny 2001

Dużo więcej na ten temat na podstronie Młodzież i dorośli byli, są i będą rezerwuarem krztuśca.

Jaka liczba zachorowań w tej grupie wiekowej nie była i nadal nie jest uwzględniona? Dokładnie nie wiadomo.

Braki w danych o zachorowaniach wśród dzieci i nastolatków, u których zanikło poszczepienne uodpornienie

Przypomnijmy, że:

  • Wprowadzone w 1960 roku szczepienia obejmowały jedynie 3 dawki szczepionki DTP wśród dzieci 3-12 miesięcznych.
  • Dopiero w roku 2004 wprowadzono kolejną dawkę przypominającą dla dzieci w wieku 6 lat.

Dziś wiemy, że:

Przez  wiele  lat  uważanoże  szczepienia  przeciwkrztuścowe  zapewniają  długotrwałą odporność  (co  najmniej  przez  10  lat)  na  krztusiec.  Obecnie wiadomo, że  odporność poszczepienna  trwa  2-3  lata  (maksymalnie  do  5  lat)  i  ani  szczepienia  przeciwkrztuścowe,  ani  zachorowanie  na krztusiec  w  dzieciństwie  nie  chronią  przed  zakażeniem  pałeczką B.pertussis  (4,  5).”

Źródło: Krztusiec u młodzieży i osób dorosłych, Przegląd Epidemiologiczny 2001

Jaka liczba zachorowań w tej grupie wiekowej nie była i nadal nie jest uwzględniona? Nie wiadomo.

Braki w danych o zachorowaniach wśród szczepionych dzieci w okresie utrzymywania się poszczepiennego uodpornienia

Najważniejszą przyczyną niekompletności danych w tej podgrupie jest kolejne błędne przeświadczenie lekarzy, że „dzieci szczepione nie chorują na krztusiec”. Faktycznie jednak:

Dodać należy, że powyższe statystyki mogą obowiązywać jedynie w okresie 2-3 lata (max 5 lat) od ostatniego szczepienia.

Jaka liczba zachorowań w tej grupie wiekowej nie była i nadal nie jest uwzględniona? Nie wiadomo.

Została jeszcze jedna grupa. Dzieci nieszczepione.

Krztusiec u dzieci nieszczepionych

Z bardzo ciekawej publikacji Clinical Findings in Bordetella pertussis Infections: Results of a Prospective Multicenter Surveillance Study Pediatrics z 1997 roku dowiemy się dużo na temat przebiegu krztuśca i umiejętności rozpoznania krztuśca u dzieci nieszczepionych (należy rozumieć jako nieszczepieni przeciwko krztuścowi i poddani wszystkim innym możliwym szczepieniom).  Najbardziej istotne informacje z publikacji opartej na obserwacjach niemieckich dzieci w latach 1990 – 1991  to:

  • 90% dzieci o potwierdzonym laboratoryjnie krztuścu miało typowy napadowy kaszel i wymioty. Mimo to 50% przypadków nie zostało uznanych za pewny krztusiec ani nawet podejrzenie krztuśca przez lekarzy podczas pierwszej wizyty.
  • 10% dzieci nie miało typowego napadowego kaszlu.

Jaka liczba zachorowań w tej grupie dzieci nie była i nadal nie jest uwzględniona przez polskich lekarzy? Nie wiadomo.

To na tyle jeśli chodzi o przegląd grup wiekowych.

Wróćmy do wymienionych na samym początku czynników kompletności liczby zachorowań. Wpływ pierwszych czterech na niekompletność danych epidemiologicznych krztuśca nie wymaga już więcej komentarza. Co z pozostałymi?

Brak jednoznacznej diagnostyki w okresie „dobrej kontroli” nad zachorowaniami w Polsce

Tak pisał o diagnostyce krztuśca w latach 70. (i może również 60.) dr hab. med. Tadeusz Walter kierownik Zakładu Epidemiologii Instytutu Medycyny Społecznej AM w Poznaniu:

„Trzecim momentem, na który również warto zwrócić uwagę to rozpoznawanie zachorowań, które w przeważającej części opiera się na badaniu klinicznym i oznaczeniu leukocytozy. Badania bakteriologiczne wykonywane są nader rzadko.”

Źródło: Krztusiec i związane z nim problemy, Pediatria Polska 1979

Dokładna analiza oznaczeń leukocytozy pokazuje, że 30% chorujących na krztusiec dzieci może nie mieć podwyższonych wartości:

„However, only 29.9% and 34.9% of patients had significant leukocytosis and lymphocytosis (values above the upper limit of the 95% CI of the age-specific mean) at the time they were seen by their physicians for NPS collection.”

Źródło: Clinical Findings in Bordetella pertussis Infections: Results of a Prospective Multicenter Surveillance Study Pediatrics z 1997

Jednym z czynników odpowiadających za fikcyjny „powrót krztuśca” jest właśnie rozpowszechnienie badań bakteriologicznych, co podkreśla, że w minionych dekadach wiele podejrzeń krztuśca było nierozpoznawanych prawidłowo.

Marna zgłaszalność podejrzeń zachorowań w Polsce

70-krotnie zaniżone statystyki to nie tylko problem rozpoznania krztuśca lecz także efekt niewypełniania przez lekarzy swoich obowiązków. Przeprowadzone w Polsce ankietowe badanie na 367 lekarzach z 2009 roku na temat zgłaszalności podejrzeń zachorowań zakończyło się wstydliwymi dla Polski wynikami:

„Jedynie 42,2% lekarzy była świadomych obowiązku zgłaszania podejrzeń chorób zakaźnych do inspekcji sanitarnej, w tym 40% wypełniała ten obowiązek (16,9% ogółu badanych). 61,3% badanych lekarzy deklarowało wiedzę nt. obowiązku zgłaszania chorób zakaźnych, spośród których 82,7% deklarowało wypełnianie tego obowiązku (50,7% ogółu badanych).” 

Źródło: Zgłaszalność chorób zakaźnych. Cz. I . Ocena świadomości lekarzy dotycząca zgłaszania chorób zakaźnych do inspekcji sanitarnej, Probl Hig Epidemiol  2010

Z dużym prawdopodobieństwem można założyć, że niezgłaszanie podejrzeń jak i rozpoznanych/poprawnie zdiagnozowanych zachorowań dotyczy także krztuśca. Dane publikowane przez NIZP-PZH pokazują ogromne różnice w ilości zgłoszonych zachorowań na krztusiec między województwami, np. w woj. lubelskim zgłoszono w 2010 roku jedynie 3 zachorowania („Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2010 roku”).

Konsekwencje

  • Niezliczona ilość błędnych diagnoz (np. astma, zapalenie oskrzeli).
  • Przereklamowany wpływ szczepień wykonywanych u dzieci na wytworzenie „dobrej kontroli” nad zachorowaniami w całej populacji i mit o powstaniu na tej drodze zbiorowej odporności ochraniającej nieszczepionych, głównie noworodki i niemowlęta – zob. Kto roznosi i zaraża bakterią krztuśca?
%d blogerów lubi to: